Zahnarztpraxis
Dr. Jochen Kuhn



Bitte füllen Sie folgendes Formular aus, bevor Sie das erste Mal zu uns kommen, und senden Sie es uns per Klick auf "Formular absenden".

Patientendaten
Nachname:Telefon:
Vorname(n):E-Mail-Adresse:
Geburtsdatum:Fax:
Krankenkasse:Zusatzversicherung?

Anamnese
Herz
Herzinfarkt:
Herzinsuffizienz:
Herzmuskelentzündung:
Verengung der Herzkranzgefäße:
Herzrhythmusstörungen:
Bypassoperationen:
Herzklappenersatz:
Herzschrittmacher:
Kreislauf
niedriger Blutdruck:
Bluthochdruck:
Angina pectoris:
Durchblutungsstörungen:
Schlaganfall:
Magen-Darm-Trakt
Reflux (saures Aufstoßen):
Magengeschwür:
Colitis ulcerosa:
Verdauungsstörungen:
Glutenunverträglichkeit:
Lactoseintoleranz:

Erkrankung des blutbildenden Systems
Blutarmut:
Blutgerinnungsstörung:
Bluter:
Blase-Nieren
Blasen- / Nierensteine:
Niereninsuffizienz:
Dialyse:
Transplantation:
Stoffwechsel
Zuckerkrankheit:
Schilddrüsenüberfunktion:
Schilddrüsenunterfunktion:

Bewegungsapparat
Rheuma:
rheumatoide Anfälle:
Gicht:
Augen
Grauer Star:
Grüner Star:
Leber
Lebertransplantation:
Hepatitis B:
Hepatitis C:

Asthma:
Bronchitis:
epileptische Anfälle:
Haut- / Geschlechtskrankheiten:
HIV / AIDS:
Tuberkulose:
Migräne:
Kopfschmerzen:
Masern, Mumps, Röteln oder Scharlach:

weitere Informationen
Haben Sie Osteoporose, und wenn ja:
Welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein?
Sind oder waren Sie wegen einer Tumorerkrankung in Behandlung?
Wenn ja: Welche Therapie wurde durchgeführt?
Wer behandelt Ihre Erkrankung(en) im
oben ausgefüllten Anamnesebogen?
Haben Sie eine andere, hier nicht aufgeführte
Erkrankung? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Alkohol oder
Drogen zu sich? Wenn ja, welche?
Sind Sie allergisch gegen bestimmte
Medikamente oder andere Stoffe?
Wenn ja, welche?
Traten oder treten Nebenwirkungen nach
zahnärztlichen Spritzen auf?
Wenn ja, welche?
Sind Sie zur Zeit schwanger?
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel?
Sind Sie im letzten Jahr zahnärztlich
geröntgt worden?
Wenn ja, und wenn die Bilder angefordert
werden sollen: bitte nennen Sie
uns Namen und, wenn möglich,
die Telefonnummer der Praxis:

Rechtlicher Hinweis: Wir machen Sie hiermit darauf aufmerksam, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach zahnärztlichen Behandlungen unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann, und zwar sowohl durch die Behandlung an sich, als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gerne ein Taxi.

Ihre Daten werden direkt per E-Mail an mich verschickt und nochmal zur Kontrolle in Ihrem Webbrowser angezeigt; sie werden nicht auf dem Webserver zwischengespeichert.